Հայաստանի ատենախոսությունների բաց մատչելիության պահոց = Open Access Repository of the Armenian Electronic Theses and Dissertations (Armenian ETD-OA) = Репозиторий диссертаций Армении открытого доступа

Քնի օբստրուկտիվ ապնօէ համախտանիշի առանձնահատկությունները, ախտանիշների տարածվածությունը և բուժման փորձը Հայաստանի բնակչության շրջանում

Պետրոսյան, Մարինե Ալբերտի (2016) Քնի օբստրուկտիվ ապնօէ համախտանիշի առանձնահատկությունները, ախտանիշների տարածվածությունը և բուժման փորձը Հայաստանի բնակչության շրջանում. Doctor of Sciences thesis, Երեվանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան .

[img] PDF (Thesis)
Available under License Creative Commons Attribution.

Download (3620Kb)
    [img] PDF (Abstract)
    Available under License Creative Commons Attribution.

    Download (1882Kb)

      Abstract

      Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Gulleminault C.et al, 1976). Нарушение дыхания во сне является наиболее часто диагностируемой патологией сна и больные с СОАС составляют более 70% от числа пациентов, обследуемых в центрах сна (Punjabi N. et al, 2000). Согласно после днимэпидемиологическим данным распространенность СОАС в США составляет 10-17% среди мужчин и 3-9% среди женщин в зависимости от возраста (Peppard P. et al, 2013). В общей популяции населения Швейцарии СОАС средней и тяжелой степени выявлен у 49% мужчин и 23% женщин (Heinzer R. et al, 2015). Частота СОАС значительно выше в специфических группах больных, которые составляют основной контингент терапевтических клиник: СОАС наблюдается у 71-83% больных срезистентной артериальной гипертензией (Martinez-GarciaM.et al, 2006; Pedrosa R. et al, 2011), у 36% больных с застойной сердечной недостаточностью (Oldenburg O. et al, 2007), у 72% больных, перенесших инсульт (Johnson K.et al, 2010), у 65-86% больных с сахарным диабетом (Foster G. et al, 2009; Tahrani A.et al, 2012), у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет (Ancoli-Israel S. et al, 1991), у 40% лиц с избыточным весом (Punjabi N.et al, 2002), 50% с ожирением (Resta O. et al, 2001) и 98% с патологическим ожирением (Valencia-Flores M. et al, 2000). Наряду с широкой распространенностью,нелеченыйСОАС приводит к серьезным осложнениям. Результаты исследований, проведенных в различных странах мира, а также мета-анализы и системные ревю свидетельствуют, что СОАС является независимым фактором риска для развития артериальной гипертензии (Nieto F. et al, 2000; Duran-Cantola J.et al, 2009), легочной гипертензии (Arias M. et al, 2006), сердечной недостаточности и болезни коронарных артерий (Shahar E. et al, 2001), аритмий (Mehra R. et al, 2006), инсульта (Artz M. et al, 2005; Yaggi H. et al, 2005), инсулинрезистентности и сахарного диабета 2 типа (Punjabi M. et al, 2004; Tasali E.et al, 2008), метаболического синдрома (CoughlinS.et al, 2004; Nock N. et al, 2009), депрессии (Harris M. et al, 2009), когнитивной дисфункции (FuldaS.et al, 2001), эректильной дисфункции (Goncalves M et al, 2005; DombrowskyJ., 2012), дорожно-транспортных происшествий (Tregear S. et al, 2009). Нелеченый СОАС приводит к повреждению структур мозга и нарушению метаболизма коры головного мозга (Macey P. et al, 2002; Kumar R. et al, 2008; Tonon C. et al, 2007). Длительные проспективные исследования показали, что уровень смертности у больных с нелеченым СОАС выше, чем в общей популяции населения и у получающих лечение больных (Marti S.et al, 2002; Marin J. et al, 2005; Young T. et al, 2008), особенно по причине болезни коронарных артерий (Punjabi M. et al, 2009) с высоким риском внезапной сердечной смерти во время сна и бодрствования (Gami A. et al, 2013). Нелеченый СОАС средней и тяжелой степениассоциируется с повышением риска смертности от рака в общей популяции населения в 2.0-4.8 раз (Nieto F. et al, 2012). Исследования последних лет позволили предположить, что СОАС способствует развитию смертельной триады – сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и рака (Redline S., Quan S., 2012). В связи с широкой распространенностью и развитием грозных осложнений диагностика и лечение СОАС стала проблемой крайне актуальной. В мире за последние два десятилетия имело место беспрецедентное развитие медицины сна (LevieP., 2006), в то время как в Армении СОАС остается нераспознанной, недиагностированнойи нелеченнойпатологией. Одной из главных причин, ограничивающих вовлечение образовательных и финансовых ресурсов в решение этой проблемы, является отсутствие данных о распространенности СОАС в Армении. В связи с этим выявление распространенности симптомов и факторов риска СОАС среди населения Армении является задачей крайне актуальной. Результаты данного исследования помогут оценить бремя болезни в Армении, что не было сделано до сих пор, а также расширят представление о распространенности СОАС в мире в целом. Наличие доказательных фактов о предотвращении осложненийпри своевременно начатом лечении вызывает необходимость в быстром тестировании на предмет наличия СОАС широкого контингента больных, в связи с чем образуются длинные очереди и ограничивается доступ больных к диагностике и лечению (Flemons W. et al, 2004; Pack A., 2004; Fietze I. et al, 2011). Именно поэтому большую актуальность приобретает разработка и апробация альтернативных “золотому стандарту” – полисомнографии (ПСГ) диагностических и лечебных алгоритмов, обеспечивающих амбулаторный менеджмент больных с СОАС (Ayappa I. et al, 2008; Rosen C. et al, 2012; Andreu A. et al, 2012).В 2011 году международная рабочая группа воглаве с Американской Академией Медицины Сна (ААМС) поставила задачу перед научным сообществом о необходимости проведения исследований по внедрению амбулаторного менеджмента взрослых с СОАС в клиническую практику (Kuna S. et al, 2011). Применение тактики амбулаторного менеджмента в процессе настоящего исследования позволит оценить эффективность данной тактики иобогатит международный опыт амбулаторного ведения больных с подозрением на наличие СОАС в условиях с ограниченными финансовыми и диагностическими возможностями и с низкой информированностью населения о нарушениях дыхания во сне. Քնի օբստրուկտիվ ապնօէ համախտանիշը (ՔՕԱՀ) բնութագրվում է քնի ընթացքում վերին շնչուղիների կրկնվող օբստրուկցիայով, ինչի հետևանքով առաջանում է խռմփոց, արյան մեջ թթվածնի մակարդակի իջեցում, քնի կառուցվածքի խաթարում և արտահայտված ցերեկային քնկոտություն (Guilleminault C. et al, 1976): ՔՕԱՀ-ը լայնորեն տարածված է ողջ աշխարհում և հանդիպում է ընդհանուր բնակչության 10-49% -ի մոտ՝ կախված ախտորշման մեթոդներից և չափանիշներից, այդ թվում նաև հետազոտված բնակչությունից (Peppard P. et al, 2013; Heinzer R. et al, 2015): Լայն տարածում ունենալուց զատ, չբուժված ՔՕԱՀ-ը նպաստում է կյանքին վտանգ սպառնացող բարդությունների զարգացմանը, ինչպիսիք են սրտամկանի ինֆարկտը, ինսուլտը, շաքարային դիաբետը (Marin J. et al, 2005; Yaggi H. et al, 2005; Punjabi M. et al, 2009): Այն զգալիորեն նվազեցնում է կյանքի որակը և վաղաժամ մահվան պատճառ հանդիսանում (Guest J.et al, 2008; Marti S. et al, 2002; Gami A. et al, 2013): Այդ իսկ պառճառով ՔՕԱՀ-ի ժամանակին ախտորոշումը և բուժումը չափազանց արդիական խնդիր է: Վերջին տարիներին քնի բժշկությունն արագընթաց զարգացում է ապրում աշխարհի տարբեր երկրներում, մինչդեռ Հայաստանում ՔՕԱՀ-ը մնում է անհայտ, չբացահայտվող և չբուժվող հիվանդություն: Սույն հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել ՔՕԱՀ-ի առանձնահատկությունները, ախտանիշների տարածվածությունը և գնահատել բուժման արդյունքները Հայաստանի բնակչությանշրջանում: Հետազոտությունը պարզել է, որ Հայաստանի բնակչության 43.7%-ը, այդ թվում տղամարդկանց 49.3%-ը և կանանց 37%-ը, ունեն ՔՕԱՀ-ին բնորոշ ախտանիշներ և ՔՕԱՀ-ի առկայության բարձր ռիսկ: Բեռլինյան հարցաշարը՝ որպես ՔՕԱՀ-ի ռիսկի գնահատման գործիք, տեղական բնակչության շրջանում կիրառելիս ցույց է տվել ընդունելի զգայունություն և յուրօրինակություն, ինչը թույլ է տալիս գնահատել Բեռլինյան հարցաշարը որպես վավեր գործիք տեղական բնակչության շրջանում ՔՕԱՀ-ի առկայության ռիսկը գնահատելու համար:Կլինիկական պատկերի և ռեսպիրատոր պոլիգրաֆիայի տվյալների համադրման և վերլուծության արդյունքում մշակվել է ՔՕԱՀ-ի կանխատեսման մոդել, որը, ի տարբերություն գոյություն ունեցող մոդելների, ներառում է հաճախակի գիշերամիզությունը և երկուսից ավել քրոնիկ հիվանդությունների առկայությունը: Մշակվել է նաև ապնօէ/հիպօպնօէ ինդեքսը հաշվարկելու բանաձև, որը թույլ է տալիս կանխատեսել ՔՕԱՀ-ի ծանրության աստիճանը: Հաշվի առնելով ՔՕԱՀ-ի կլինիկական պատկերի բազմազանությունը, կատարվել է համախտանիշի կլինիկական տեսակների նույնականացում, ինչի արդյունքում նկարագրվել է ՔՕԱՀ-ի «ծանր, խիստ ցայտուն» կլինիկական տեսակը: Հետազոտության արդյունքները վկայում են նաև, որ չբուժված ՔՕԱՀ-ը հանգեցնում է սրտի կառուցվածքի և ֆունկցիայի խանգարմանը: Որոշ դեպքերում ՔՕԱՀ-ը զուգակցվում է շնչառական այլ խանգարումների հետ, ինչպիսիք են թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը, Չեյն-Ստոքս շնչառությունը և ճարպակալման հետևանքով առաջացած թոքերի հիպովենտիլյացիայի համախտանիշը: Թոքերի ոչ ինվազիվ վենտիլյացիայի ռեժիմն ընտրելիս անհրաժեշտ է հաշվի առնել նման համադրության հավանականությունը: ՔՕԱՀ-ի միջին և ծանրաստիճան ունեցող հիվանդների մոտ CPAP թերապիայի ընթացքում գնահատվել են CPAP թերապիայի ընկալելիության և ենթարկվելիության վրա ազդողգործոնները, առկա խոչընդոտները և դրանք վերացնելու ուղիները: Հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ CPAP թերապիայի փորձնական կուրսի կիրառումը բարձրացնում է բուժման ընկալելիության մակարդակը 34%-ից մինչև 60%: Այս տվյալները թույլ են տալիս գնահատել CPAP թերապիայի փորձնական կուրսի կիրառումը որպես բուժման ընկալելիության մակարդակի բարձրացման արդյունավետ միջոց: Այն անձանց շրջանում, որոնց համար CPAP թերապիան ընդունելի մեթոդ է հանդիսացել, բուժման ենթարկվելիությունը միջինում կազմել է 80%, ինչը գերազանցում է բուժման արդյունավետությունն ապահովող ստորին սահմանը, այսինքն 70%-ը (Engelman H. et al, 2003): ՔՕԱՀ-ի բարձր ռիսկ ունեցող անձանց ամբուլատոր վարման արդյունքների վերլուծությունը թույլ է տվել գնահատել այդ մոտեցումը որպես արդյունավետ, քանի որ դրա կիրառումն ապահովել է ՔՕԱՀ-ի բուժման «ոսկեստանդարտի»` CPAP թերապիայի ընկալելիության և ենթարկվելիության պատշաճ մակարդակ: ՔՕԱՀ-ի բարձր ռիսկ ունեցող անձանց ամբուլատոր վարումն արդյունավետ իրականացնելու համար անհրաժեշտ է վաղ հայտնաբերել ՔՕԱՀ-ի բարձր հավանականություն ունեցող անձանց և խթանել նրանց հետազոտվելու և բուժվելու անհրաժեշտության գիտակցումը՝ ինչը սույն հետազոտության կարևոր առաքելությունն է: Այսպիսով, հետազոտության արդյունքները վկայում են, որ Հայաստանում ամեն երկրորդ տղամարդ և ամեն երրորդ կին ունեն ՔՕԱՀ-ին բնորոշ ախտանիշներ և այդ անձինք կարողեն էապես շահել, եթե նրանց մոտ գնահատվի ՔՕԱՀ-ի առկայության հավանականությունը: ՔՕԱՀ-ի առկայության բարձր ռիսկ ունեցող անձանց նկատմամբ արդյունավետ է կիրառել ամբուլատոր վարման տակտիկան, որը ներառում է ռեսպիրատոր պոլիգրաֆիան, CPAP թերապիայի փորձնական կուրսը և երկարատև CPAP թերապիան: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a condition characterized by recurrent complete or partial upper airway obstruction during sleep associated with oxygen desaturation and sleep fragmentation (Gulleminault C et al, 1976). OSAS is an increasingly recognized public health burden. Untreated OSAS significantly increases the risk of myocardial infarction, stroke, insulin resistance, depression and traffic accidents (Marin J et al, 2005; Artz M et al, 2005; Punjabi M et al, 2004; Harris M et al, 2009; Tregear S et al, 2009). In addition to serious complications, OSAS is a highly prevalent disorder. The studies have reported OSAS prevalence rates to be in the range of 10-49% in different population, using varied diagnostic methods and definition criteria (Peppard P et al, 2013; Heinzer R et al, 2015). The growing awareness of OSAS and its profound impact on quality of life has resulted in an unprecedented growth in sleep medicine for the last 2 decades (Lavie P, 2006), while sleep laboratory in Armenia is a rarity and OSAS is under-recognized, under-diagnosed and under-treated medical condition. Among major factors, limiting the involvementof educational and financial resources to this problem is the lack of any comprehensive data on the prevalence of this condition. Therefore, the aim of this study is to reveal the prevalence of OSAS symptoms and risk factors in Armenian population, whichhas not been reported so far. With the increasing recognition of OSAS and availability of effective treatment, a large number of patients need to be investigated for revealing sleep-related breathing disorders. Concurrently, the polysomnography – a gold standard for the diagnosis of OSAS, is rather expensive and labor-intensive. As a result, the waiting list for diagnosis and treatment of OSAS becomes unacceptably long, which limits the patient access to diagnosing and treatment (Flemons WW et al, 2004; Pack AI, 2004; Fietze I et al, 2011). It is therefore that there is a need to rethink the current strategies and develop alternatives to traditional methods. The International Workshop under supervision of American Academy of Sleep Medicinedetermine the necessity of research forincorporatingambulatory management of adults with OSAS into healthcare systems (Kuna ST et al, 2011). The application of ambulatory management in patients with high risk of OSAS in Armenia will allow assessing the efficacy of this strategy and illustrating how it works in the environment with limited diagnostic and financial facilities and low OSAS awareness. The OSAS ambulatory management strategy includes clinical prediction of OSAS, portable monitoring, unattended CPAP pressure titration and long-term CPAP therapy. Several prediction models are developed for the OSAS prognosis in different population. It should be noted that clinical prediction model for OSAS derived from a foreign population exhibits markedly different characteristics from one that is developed locally (See-Meng Khoo et al, 2011). Therefore, the necessity to develop the local prediction model for the prognosis of OSAS in Armenian population becomes apparent. Another goal of this study is to investigate the CPAP acceptance and compliance among Armenians with OSAS. The analysis of factors determining the acceptance and compliance of CPAP therapy in local population will show the ways for optimizing the treatment of patients with moderate-to-severe OSAS.

      Item Type: Thesis (Doctor of Sciences)
      Additional Information: Քնի օբստրուկտիվ ապնօէ համախտանիշի առանձնահատկությունները, ախտանիշների տարածվածությունը և բուժման փորձը Հայաստանի բնակչության շրջանում, The Characteristics, Prevalence of Symptoms and Treatment Experience of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Armenian Population.
      Uncontrolled Keywords: Պետրոսյան Մարինե Ալբերտի, Petrosyan Marine
      Subjects: Medicine
      Divisions: UNSPECIFIED
      Depositing User: NLA Circ. Dpt.
      Date Deposited: 02 Sep 2016 16:11
      Last Modified: 02 Sep 2016 18:28
      URI: http://etd.asj-oa.am/id/eprint/3349

      Actions (login required)

      View Item