Հայաստանի ատենախոսությունների բաց մատչելիության պահոց = Open Access Repository of the Armenian Electronic Theses and Dissertations (Armenian ETD-OA) = Репозиторий диссертаций Армении открытого доступа

Պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատման իրականացման նախա- և ներվիրահատական մոտեցումների օպտիմալացումը պերիամպուլյար շրջանի նորագոյացությունների բուժման ժամանակ

Սահակյան, Մուշեղ Արթուրի (2016) Պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատման իրականացման նախա- և ներվիրահատական մոտեցումների օպտիմալացումը պերիամպուլյար շրջանի նորագոյացությունների բուժման ժամանակ. PhD thesis, Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան.

[img] PDF (Thesis)
Available under License Creative Commons Attribution.

Download (1568Kb)
    [img] PDF (Abstract)
    Available under License Creative Commons Attribution.

    Download (990Kb)

      Abstract

      В онкопатологии гепато-панкреатобилиарной зоны новообразования периампулярной зоны (ПАЗ) встречаются относительно часто. Среди них преобладают опухоли головки поджелудочной железы (РГПЖ) в виде протоковой карциномы с характерным агрессивным течением. За последнее десятилетие отмечается рост онкопатологии ПАЗ c ежегодным показателем смертности свыше 250.000 пациентов, большинство из которых умирает через 6 месяцев после установления диагноза (Seicean A., 2014; Untawale S. et al., 2014). Единственной опцией, обеспечивающей относительно устойчивые, благоприятные отдаленные результаты, остается технически сложная и во многих отношениях дискутабельная панкреато-дуоденальная резекция (ПДР) (Takahashi H. et al., 2012; Distler M. et al., 2013; Faraj W. et al., 2013; Lupascu C. et al., 2013). Однако, из-за агрессивного течения опухолевого процесса только у 12-20% больных опухоль бывает резектабельной к моменту установления диагноза (Seicean A., 2014). Несмотря на широкое внедрение в клинику новейших инвазивных и неинвазивных методов диагностики, предоперационное стадирование опухолей ПАЗ остается сложной задачей (Karmazanovsky G. et al., 2005). В частности, недостаточно информативны радиологические методы оценки взаимоотношения опухолей с крупными сосудами региона и, нередко, вопрос резектабельности опухоли решается во время операции (Porembka M.R. et al, 2011). ПДР долгое время оставалась сложной и травматичной операцией с высоким уровнем послеоперационных осложнений и смертности. Усовершенствование техники операции и улучшение периоперационного ведения больных позволили снизить послеоперационную смертность до 5% (Friess H. et al, 2003). Однако, частота послеоперационных осложнений остается высокой, составляя 30-40% (Benzoni E. et al, 2008; Richter A. et al, 2003), среди которых преобладают послеоперационные панкреатические свищи (ППС), задержка опорожнения желудка (ЗОЖ), сепсис и внутрибрюшные абсцессы (Yang C. et al, 2014). Анализ специальной литературы показывает, что многие вопросы пред, интра и послеоперационного ведения больных остаются спорными, препятствуя разработке рациональных подходов в подготовке больных к операции, проведению резекции и последующему восстановлению пищеварительного тракта, а также послеоперационному планированию. В свою очередь, высокий уровень послеоперационных осложнений и неудовлетворительные отдаленные результаты после ПДР формируют неоднозначное отношение хирургов к использованию данной лечебной опции. Поэтому считаем необходимым выработать четкие критерии по отбору больных на аналогичные операции, определению предоперационной тактики, усовершенствованию техники резекции и восстановительного этапа вмешательства, что позволит снизить частоту необоснованных отказов от ПДР, повысить резектабельность и улучшить непосредственные результаты лечения. Цель исследования улучшение непосредственных результатов панкреато-дуоденальной резекции посредством разработки оптимальной хирургической тактики ведения больных с новообразованиями периампулярной зоны. Изучить тактику радикального хирургического лечения больных с новообра-зованиями периампулярной зоны при наличии сопутствующей механической желтухи. Исследовать эффективность сохранения привратника желудка во время реконструктивного этапа панкреато-дуоденальной резекции. Определить наиболее оптимальный вариант формирования панкреато-еюнального анастомоза. Исследовать эффективность дренирования вирсунгова протока при формировании панкреато-еюнального анастомоза. Выявить факторы, влияющие на развитие осложнений после панкреато-дуоденальной резекции. Изучить возможность разработки алгоритма хирургического лечения больных с новообразованиями периампулярной зоныՊերիամպուլյար շրջանի նորագոյացությունները պահանջում են կոմպլեքս մոտեցում՝ վիրահատական և քիմիո-ճառագայթային բուժման կիրառմամբ: Այնու¬ամենայնիվ, բուժման համեմատաբար բարենպաստ արդյունքների կարելի է հասնել միայն պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատման միջոցով: Կատարված ուսումնասիրությունները վկայում են, որ այս վիրահատության հետ կապված մի շարք հարցեր (մեխանիկական դեղնուկով հիվանդների նախավիրահատական պատրաստումը, մասնահատման ծավալի որոշումը և վերականգնողական փուլում կիրառվող տեխնիկական մոտեցումները) շարունակում են մնալ վիճելի, ինչը թույլ չի տալիս բարելավել վերջինիս անմիջական արդյունքները: Աշխատանքում ուսումնասիրվել են մեխանիկական դեղնուկի և լեղուղիների վրա նախավիրահատական միջամտությունների ազդեցությունը վիրահատության արդյունքների վրա: Հիվանդները բաժանվել են առանձին խմբերի՝ կախված վիրահատության ծավալից (պիլորիկ սեղմանի պահպանմամբ կամ առանց դրա), պանկրեատո-յեյունալ բերանակցման տեսակից և վերջինիս ձևավորման ժամանակ վիրսունգյան ծորանի դրենավորումից: Վերլուծվել են նաև հետվիրահատական բարդությունների և, մասնավորապես, ենթաստամոքսային գեղձի կլինիկորեն արտահայտվող խուղակների վրա ազդող գործոնները: Աշխատանքում ընդգրկվել են 2000-2014թթ. Երևան քաղաքի տարբեր բուժ-հաստատություններում («Վ.Ա. Ֆանարջյանի անվան ՈՒԱԿ» (2000-2003թթ.), «Իզմիրլյան» ԲԿ (2003-2004թթ.), «Քանաքեռ-Զեյթուն» ԲԿ (2004-2008թթ.), «Արմենիա» ՀԲԿ (2005-2014թթ.) և «ԱրթՄեդ» ԲՎԿ (2009-2014թթ)) պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատումներ տարած 87 հիվանդ: Վիրահատության հիմնական ցուցումներն են եղել Ֆատերյան պտկիկի չարորակ նորագոյացությունները (46%) և ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի քաղցկեղը (26.4%): Ներվիրահատական արյան կորստի մեդիանը և միջին տևողությունը կազմել են, համապատասխանաբար, 500 [200-2300] և 302.2 [±74.9]ր, իսկ հետվիրահատական մահացության և բարդությունների ցուցանիշները՝ համապատասխանաբար, 5.7% և 37.9%: Բարդությունների թվում գերակշռել են ենթաստամոքսային գեղձի կլինիկորեն արտահայտվող խուղակները (18.4%), կրկնակի վիրահատություններ կատարվել են 8 (9.2%) հիվանդի մոտ: Մեխանիկական դեղնուկով հիվանդների ուսումնասիրությամբ հայտնաբերվել է հետվիրահատական բարդությունների զգալի ավելացում ընդհանուր բիլիռուբինի՝ 150μmol/L-ից բարձր ցուցանիշի (52.6%, p=0.043) և լեղուղիների վրա նախավիրահատական գործիքային միջամտությունների կիրառման դեպքերում (58.3%, p=0.032): Պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատման ժամանակ 16 (18.4%) հիվանդի մոտ պահպանվել է ստամոքսի պիլորիկ սեղմանը: Վերջիններիս մոտ, համեմատած ստանդարտ վիրահատություն տարած հիվանդների, դիտվել է արյան կորստի մեդիանի զգալի նվազում (400 [200-1000] ընդդեմ 500 [200-2300]մլ, p=0.017): Ստանդարտ մասնահատումների ժամանակ վիրահատության տևողությունը նույնպես ավելի երկար էր, սակայն ստացված տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի չէր (292[±63,6] ընդդեմ 271.8[±39]ր, p=0.085): Հետվիրահատական արդյունքները համեմատվող խմբերում չեն տարբերվել: Բոլոր հիվանդների մոտ պանկրեատո-յեյունալ բերանակցումը ձևավորվել է ինվագինացիոն եղանակով. «ծայրը ծայրին» բերանակցում՝ 73 (83.9%) հիվանդի մոտ, «ծայրը կողքին»՝ 14 (16.1%) հիվանդի մոտ: Խմբերի համեմատական վերլուծությամբ պարզվել է, որ «ծայրը կողքին» բերանակցման դեպքում հետվիրահատական ընթացքը ավելի անբարենպաստ է, ինչը արտահայտվել է ներորովայնային թարախակույտերի (28.6% ընդդեմ 5.5%, p=0.021), կրկնակի վիրահատությունների (p=0.021) և հետվիրահատական մահացության դեպքերի ավելացմամբ (21.4% ընդդեմ 2.7%, p=0.028): Ընդ որում՝ բերանակցման ձևավորման ժամանակ վիրսունգյան ծորանի դրենավորումը զգալիորեն ավելացրել է վիրահատության տևողությունը (369.2 [±103.8] ընդդեմ 290.4 [±62.4]ր, p=0.001), արյան կորուստը (775 [300-1860] ընդդեմ 500 [200-2300]մլ, p=0.024), հետվիրահատական բարդությունների (76.9% ընդդեմ 31.1%, p=0.004), կլինիկորեն արտահայտվող խուղակների (46.2% ընդդեմ 13.5%, p=0.012) հաճախականությունը, ինչպես նաև հետվիրահատական մահճակալային օրերի քանակը (21 [9-59] ընդդեմ 12 [7-41] օր, p=0.001): In general, the management of periampullary neoplasms requires a complex approach, including surgery and chemo-radiotherapy. However, pancreatoduodenectomy remains the only curative option leading to the relatively satisfactory outcomes. At the same time, the review of the relevant literature revealed a presence of significant controversy concerning such perioperative issues, as preoperative management of patients with jaundice, extent of surgery and technical approaches towards the reconstruction phase. Given these challenges, the improvement of the surgical outcomes seems problematical to date. In this study we have investigated the impact of jaundice and preoperative interventions on the bile ducts on surgical outcomes following pancreatoduodenectomy. Moreover, the patients were divided into different groups and scrutinized depending on the extent of surgery (with or without pylorus preservation), type of pancreaticojejunostomy and application of pancreatic duct stenting. A multivariate analysis was carried out to determine the risk factors for postoperative complications and clinically relevant pancreatic fistula. From 2000 to 2014, a total number of 87 patients underwent pancreatoduodenectomy at the following medical centers: Oncological National Center after V.A. Fanarjyan (2000-2003), Izmirlyan MC (2003-2004), Kanaker-Zeytun MC (2004-2008), Armenia RMC (2005-2014) and ArtMed RMC (2009-2014). The most common indications for pancreatoduodenectomy were ampullary (46%) and pancreatic cancers (26.4%). Median intraoperative blood loss and mean operating time were 500 (200-2300)ml and 302.2 (±74.9)min, respectively. The rates of postoperative mortality and morbidity were 5.7% և 37.9%, respectively. Clinically relevant pancreatic fistula prevailed among postoperative complications (18.4%), whereas reoperations were performed in 8 (9.2%) patients. In patients with jaundice, serum bilirubin level above 150μmol/L and preoperative interventions on bile ducts were associated with an increase in postoperative morbidity (52.6%, p=0.043 and 58.3%, p=0.032, respectively): Sixteen patients (18.4%) underwent pyorus-preserving pancreatoduodenectomy, which led to a reduction in estimated blood loss compared with the standard approach (400 [200-1000] vs 500 (200-2300)ml, p=0.017). Standard pancreatoduodenectomy resulted in prolonged operating time, although the difference was not statistically significant (292[±63,6] vs 271.8[±39]min, p=0.085). Postoperative outcomes were comparable between the two groups. All patients were subjected to invagination pancreaticojejunostomy. Seventy-three (83.9%) patients underwent end-to-end anastomosis, whereas end-to-side technique was applied in 14 (16.1%) cases. A comparative analysis between the groups demonstrated that end-to-side anastomosis significantly increased the rates of intraabdominal abscess (28.6% vs 5.5%, p=0.021), reoperations (p=0.021) and postoperative mortality (21.4% vs 2.7%, p=0.028). On the other hand, the pancreatic duct stenting was associated with the significant increase in operating time (369.2 [±103.8] vs 290.4 [±62.4]min, p=0.001), estimated blood loss (775 [300-1860] vs 500 [200-2300]ml, p=0.024), postoperative morbidity (76.9% vs 31.1%, p=0.004), rate of clinically relevant pancreatic fistula (46.2% vs 13.5%, p=0.012) and postoperative length of stay (21 [9-59] vs 12 [7-41] days, p=0.001): Following the multivariate analysis of the pre- and intraoperative variables, pancreatic duct stenting was identified as a risk factor for postoperative complications (p=0.02) and clinically relevant pancreatic fistula (p=0.03). In addition, diabetes mellitus was also an independent prognostic factor for the development of clinically relevant pancreatic fistula after surgery (p=0.026).

      Item Type: Thesis (PhD)
      Additional Information: Պանկրեատո-դուոդենալ մասնահատման իրականացման նախա- և ներվիրահատական մոտեցումների օպտիմալացումը պերիամպուլյար շրջանի նորագոյացությունների բուժման ժամանակ: The improvement of pre- and intraoperative management in patients with periampullary neoplasms undergoing pancreatoduodenectomy.
      Uncontrolled Keywords: Սահակյան Մուշեղ Արթուրի, Sahakyan M. A.
      Subjects: Medicine
      Divisions: UNSPECIFIED
      Depositing User: NLA Circ. Dpt.
      Date Deposited: 21 Nov 2016 12:28
      Last Modified: 21 Nov 2016 15:51
      URI: http://etd.asj-oa.am/id/eprint/3785

      Actions (login required)

      View Item