Հայաստանի ատենախոսությունների բաց մատչելիության պահոց = Open Access Repository of the Armenian Electronic Theses and Dissertations (Armenian ETD-OA) = Репозиторий диссертаций Армении открытого доступа

Ամբլիօպիայով երեխաների մոտ պլեօպտիկ բուժման արդյունավետության գնահատումը և շտկումը տեսողական օրգանի էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտությունների հիման վրա

Սարգսյան, Ինգա Սամվելի (2015) Ամբլիօպիայով երեխաների մոտ պլեօպտիկ բուժման արդյունավետության գնահատումը և շտկումը տեսողական օրգանի էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտությունների հիման վրա. PhD thesis, Երեվանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան.

[img] PDF (Thesis)
Available under License Creative Commons Attribution.

Download (1648Kb)
    [img] PDF (Abstract)
    Available under License Creative Commons Attribution.

    Download (583Kb)

      Abstract

      Охрана здоровья детей относится к приоритетным направлениям здравоохранения во всем мире. Аномалии рефракции, осложненные амблиопией, косоглазием – одна из ведущих патологий зрительной системы детского возраста [Хватова А.В., Зубарева H.Н, 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000]. Амблиопия, согласно некоторым литературным данным [Abrahamson M., Sjostrand J., 2003; Simons K., 2005], диагностируется у 1,6-3,6% общей популяции. Проблема амблиопии в последнее время привлекает всё большее внимание не только офтальмологов [Westheimer G., 1990; Lang J., 1996; Brown S.A., Weih L.M. et al., 2000], но и представителей других профессий: психологов, физиков, физиологов и других ис-следователей [Хьюбел Д., 1990; Ботабекова Т.К., 2004], в связи с поисками новых обоснованных путей воздействия на зрительную систему с нарушенными функциями [Шамшинова А.М., Кащенко Т.П. и соавт., 2002]. Процесс опознания зрительных образов является сложным физиологическим механизмом деятельности мозга. За последние годы наблюдается значительный прогресс в исследованиях, направленных на анализ и обоснование функциональных операций мозга, связанных со зрением. Часто клинические проявления заболеваний сетчатки могут быть сходными с неврологическими, что затрудняет диагностику и выбор правильной тактики лечения. Именно тогда оценка функциональных и органических изменений органа зрения [Зольникова И.В., 2002; Шамшинова А.М., 2005; Слышалова Н.Н., 2008] может помочь в прогнозировании течения патологического процесса. Современная офтальмология насчитывает большое количество высокоинформатив-ных и эффективных методов диагностики и лечения патологических состояний зритель-ной системы. Однако лечение детей с дисбинокулярной и рефракционной амблиопиями в большинстве случаев эффективно лишь в 30-60% случаев [Кащенко Т.П., 2006]. Прогно-зирование эффективности назначаемого лечения, также как и ожидаемой результатив-ности плеоптики при последующи курсах терапии до настоящего времени остаётся малоизученной областью детской офтальмологии. Рядом исследователей проведены работы, посвященные особенностям электрогенеза сетчатки и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей с амблиопиями [Ибатулин Р.А., 1998; Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И., 2003; Слышалова Н.Н., Хватова А.В., Шамши-нова А.М., 2002; 2004; 2005], однако эти сообщения носят характер наблюдений и не отображают электрофизиологические исследования (ЭФИ) в качестве контроля и/или оценки эффективности проведённого плеоптического лечения. Между тем, изменения показателей ЭФИ, возможно, могли быть использованы для прогнозирования и мониторинга целесообразности дальнейшего лечения амблиопии. Наши исследования основывались, в первую очередь, на предположении о роли нарушений на уровне сетчатки в патогенезе амблиопии на основе изменений амплитуды и латентности «b»-волны на электроретинограмме (ЭРГ), наличия функциональных дефектов в работе колбочек центральной зоны сетчатки у лиц с амблиопией при сохран-ности всей колбочковой системы. Первые полученные нами результаты свидетельство-вали о клинической целесообразности электрофизиологического контроля хода плеопти-ческого лечения у детей с амблиопией, на основании чего и была предпринята попытка выделить патогномоничные признаки в электрофизиологических показателях. Актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений также в связи и с тем, что данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов [Хватова А.В. 1995; Newman D., Hitchcock A. et al., 1996]. Таким образом, мы сочли актуальным провести электрофизиологический мониторинг плеоптического лечения амблиопии, анализ результатов которого мог бы рассматривать-ся как клинически значимый инструмент для повышения эффективности последующей терапии амблиопий у детей, с одной стороны, с другой, очевидно, предоставит возможность прогностической оценки эффективности тех или иных лечебных мероприятий в педиатрической офтальмологической практике. Ամբլիօպիան`տեսողական համակարգի վիճակ է, որի ախտաֆիզիոլոգիան, պաթոլոգիական փոփոխությունները, կլինիկական ընթացքը և բուժումը հանդիսանում է ողջ աշխարհում մանկական ակնաբույժների ուսումնասիրման և քննարկման առարկան: Քանի որ, դեռևս վաղ մանկական տարիքում հանգեցնում է հաշմանդամության, ունի լուրջ սոցիալ-էկոնոմիական նշանակություն, և պահանջում է վաղ հայտնաբերում և հետևաբար, ժամանակին բուժում: Վերջին տասնամյակների ընթացքում առաջարկվել են ամբլիոպիայի բուժման բազմաթիվ մեթոդներ, մինչդեռ պլեօպտիկ բուժման արդյունավետությունը պետք է համարել հիմնականում ամբավարար և թերի: Դրանից ելնելով դրվեց նպատակ՝ գնահատել էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտությունների (ԷՖՀ) հիման վրա մոնոլատերալ ամբլիօպիայով երեխաների պլեօպտիկ բուժման արդյունավետությունը՝ հետագա բուժման համապատասխան շտկմամբ: Նպատակի իրականացման համար դրվեցին հետևյալ խնդիրները՝ սահմանել էլեկտրառետինոգրաֆիայի (ԷՌԳ) և տեսողական հարուցված պոտենցիալների (ՏՀՊ) նորմալ տարիքային միջին ցուցանիշները առողջ երեխաների մոտ, բնութագրել նախկինում չբուժված ամբլիօպիայով երեխաների ԷՌԳ-ի և ՏՀՊ-ի ցուցանիշները, գնահատել ավանդական և ժամանակակից պլեօպտիկ բուժման արդյունքում ստացված էլեկտրաֆիզիոլոգիական փոփոխությունները, մշակել և առաջարկել պլեօպտիկ բուժման ֆիզիոլոգիապես ավելի արդյունավետ մեթոդիկա ԷՖՀ-ի և կլինիկական արդյունավետության գնահատման հիման վրա: Աշխատանքը իրականացվել է «Հերացի» թիվ 1 հիվանդանոցային համալիրի ակնաբուժական կլինիկայում ամբլիօպիայով հիվանդ երեխաների շրջանում: Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են 112 մոնոլատերալ ամբլիոպիայով հիվանդ և 40 առողջ երեխաներ: Հիվանդները ընտրվել են ըստ տարիքային խմբի և ամբլիոպիայի աստիճանի: Բոլոր հիվանդ երեխաները հետազոտվել և բուժվել են շլության և ամբլիօպիայի ժամանակ ընդհանուր ընդունված կարգով: Ինչպես նաև կատարվել է ԷՌԳ և ՏՀՊ (ISCEV-ի միջազգային ստանդարտներին համաձայն) հետազոտություններ: Կատարվել է 10 օր ընդհանուր տևողությամբ պլեօպտիկ բուժման կուրս, այնուհետև կրկնվել են կենտրոնական տեսողության սրության (ՏՍ), ինչպես նաև վերը նշված ԷՖՀ-րը: ԷՖՀ-ի հուսալի գնահատման նպատակով նախապես հետազոտվել են 40 առողջ երեխաներ, հաշվի առնելով տարիքային առանձնահատկությունները երկու տարիքային խմբերում (5-ից 10տ. և 10-ից 15տ.): Առաջին անգամ հայտնաբերված նշված խմբերում նորմալ ԷՖՀ ցուցանիշները օգտագործվել են որպես համեմատության օբյեկտիվ չափանիշներ: Ստացվել են օբյեկտիվ ԷՌԳ և ՏՀՊ ցուցանիշներ (ներկայացված են ատենախոսության աղյուսակներում), որոնք նկարագրում են տարբեր աստիճանի ամբլիօպիայով երեխաների ցանցաթաղանթի էլեկտրոգենեզը պլեօպտիկ բուժումից առաջ: Պլեօպտիկ բուժում ստացած 112 երեխաների մոտ ՏՍ բարձրացում նկատվել է 51.0% երեխաների մոտ, որոնցից բարելավում 0.1-ով դիտարկվել 34.0%-ի մոտ; 0.1- 0.2 47.0%-ի և 0.2 և ավել 19.0% երեխաների մոտ: ՏՍ-նը չի փոփոխվել 45.0% երեխաների մոտ և 4.0% երեխաների մոտ նկատվել է նվազում մինչև 0.1: Միևնույն ժամանակ հետաքրքրական է նույն երեխաների առողջ աչքի ՏՍ բարձրացումը, ինչը նկատվել է 44.0% հիվանդների մոտ և զուգորդվել համապատասխան ԷՖՀ փոփոխություններով: Վերլուծելով կատարված ուսումնասիրությունները արդյունավետ և ոչ արդյունավետ պլեօպտիկ բուժումից հետո մեր կողմից առանձնացվել են ամբլիօպիկ աչքերի վիճակագրորեն հավաստի կորելյացիոն կապեր ՏՍ և ԷՖՀ հետազոտությունների միջև, և դիտարկվել ՏՍ-ն ԷՖՀ-ով զուգորդված փոփոխությունները: Պլեօպտիկ բուժման ավարտին մեր կողմից առանձնացված վիճակագրորեն հավաստի էլեկտրոռետինոգրաֆիկ դրական կլինիկական չափանիշները թույլ տվեցին ենթադրել, որ ամբլիօպիայով երեխաների պլեօպտիկ բուժման արդյունա-վետության հիմնական ցուցանիշ պետք է ընդունել ԷՌԳ-ի «b»-ալիքի ամպլիտուդայի արտահայտված բարձրացումը: Իսկ որպես ՏՀՊ վիճակագրորեն հավաստի դրական կլինիկական չափանիշ ընդունվեց Р100 կոմպոնենտի ամպլիտուդայի բարձրացումը: Ոչ պակաս հետաքրքիր են ոչ արդյունավետ պլեօպտիկ բուժումից հետո ԷՖՀ տվյալները: Այստեղ, որպես հիմնական փոփոխական ցուցանիշ դիտարկվել է միայն «а»-ալիքի ամպլիտուդայի բարձրացումը և ՏՀՊ ցուցանիշների կայունությունը: Խորը աստիճանի ամբլիօպիայով երեխաների մոտ առանձնացված օրինաչափությունները հանդիսանում են այսպիսով ախտաբանական, և թույլ են տալիս էլեկտրոֆիզիոլոգիական հետազոտությունների և կլինիկական արդյունավետության գնահատման հիման վրա մշակել և առաջարկել պլեօպտիկ բուժման ֆիզիոլոգիապես ավելի արդյունավետ մեթոդիկա: Հետևաբար, հաշվի առնելով թերապիայի արդյունավետության տարբերությունը (դրական դինամիկա, դինամիկայի բացակայություն) միակողմանի խորը ամբլիօպիայով երեխաների երկու ենթախմբերում, ակնհայտ է, որ հիվանդների ԷՖՀ մոնիտորինգի ընթացքում պետք է հիմնվել ԷՌԳ և ՏՀՊ ստացված պատասխանների տարբերությունների վրա: Մասնավորապես, ԷՖՀ ցուցանիշների լավացումը՝ ՏՍ ինչպես դրական, այնպես էլ բացասական դինամիկայով հիվանդների մոտ, կարող է հիմք հանդիսանալ ընտրված պլեօպտիկ բուժումը շարունակելու համար: Եվ հակառակը, պլեօպտիկ բուժման ավարտից հետո ԷՖՀ-րի դրական տեղաշարժերի բացակայությունը, ենթադրում է բուժման տեսակի և տևողության փոփոխում: Ambliopia is a condition of visual system and the pathophysiology, pathologic modifications and the treatment are considered to be the main subjects of studies and discussions amongst paediatric ophthalmologists throughout the world. Since the mentioned disease causes visual disability in early childhood it is of socio-economic significance and requires early detection with the corresponding treatment. Various treatment methods of amblyopia (pleoptic treatment) have been put forward over the last decades, but still the efficiency of this treatment should be considered unsatisfactory and incomplete. Hence, we set the goal to review the efficiency of pleoptic treatment of children with monolateral amblyopia based on Electrophysiology studies (EPS) for the corresponding improvement of the treatment and for the accomplishment of the goal the following issues should be considered: define the average rate in healthy children after Eletroretinography (ERG) and Visually Evoked Potencial (VEP) tests, depict ERG and VEP testing results in children with amblyopia not treated before, evaluate the EPS changes defined during traditional and contemporary pleoptic treatment, develop and recommend physiologically more efficient method of pleoptic treatment based on Electrophysiology Studies and the evaluation of practical efficiency. 112 children with monolateral amblyopia and 40 healthy children were involved in the studies conducted at YSMU Ophthalmology Clinic, Hospital Complex N1. Patients have been selected according to their age and degree of amblyopia. All the children with amblyopia have been studied and treated according to the generally established discipline applied in strabismus and amblyopia including VEP and ERG (ISCEV – Internationally adapted standards) tests. A course of pleoptic treatment was conducted in children with overall duration of 10 days followed by the tests of Visual Acuity (VA) and EPS mentioned above. Initially, 40 healthy children have been examined for the accurate evaluation of EPS considering the age peculiarities in two groups (aging 5-10 and 10-15 years) and the firstly identified normal values of EPS have been used as comparison criteria. ERG and VEP testing objective results have been acquired (presented in thesis tables) showing the retinal electrogenesis of children with different degrees of amblyopia before the pleoptic treatment performed. In the result of pleoptic treatment performed in 112 children the percentage of those with increased Visual Acuity was 51.0 (0.1 increase in 34.0%, 01-0.2 in 47% and 0.2 and more in 19.0% of children). No change of VA in 45.0% and decrease to 0.1 in 4.0% were detected in children. Meanwhile, it was noticeable to detect the increase of VA of the healthy eye of the same patient. This phenomenon appeared in 44.0% of the patients with the corresponding EPS changes. We’ve indicated statistically significant correlations between VA and EPS tests (of the amblyopic eye) studying the data collected after the efficient and inefficient pleoptic treatment with further monitoring of VA with the corresponding EPS changes. According to the statistically significant ERG positive criteria derived at the end of pleoptic treatment we could assume that the b-wave reflected amplitude increase must be considered as the main indicator of pleoptic treatment efficiency in children with amblyopia. The EPS results detected after the inefficient pleoptic treatment are also noticeable. In this case the increase of a-wave and the stability of VEP are observed as the main variables. We consider the patterns derived from the studies in children with deep amblyopia to be pathologic and it allows us to develop and recommend physiologically more efficient method of pleoptic treatment based on EPS and the evaluation of practical efficiency. Hence, it becomes obvious that we must consider the dissimilarities between ERG and VEP testing results during the EPS monitoring of patients taking into account the difference in therapeutic efficiency (with further improvement, lack of improvement) in children with unilateral, deep amblyopia in two groups. Above all, the betterment of EPS results in patients with further and lack of VA improvement can serve as a ground for the selected pleoptic treatment to perform and vice a versa, the lack of EPS improvement results after the pleoptic treatment infers changes in the treatment method and its duration.

      Item Type: Thesis (PhD)
      Additional Information: Ամբլիօպիայով երեխաների մոտ պլեօպտիկ բուժման արդյունավետության գնահատումը և շտկումը տեսողական օրգանի էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտությունների հիման վրա: The efficiency evaluation and further improvement of pleoptic treatment in children with amblyopia based on electrophysiology studies of the eye.
      Uncontrolled Keywords: Սարգսյան Ինգա Սամվելի, Sargsyan Inga S.
      Subjects: Medicine
      Divisions: UNSPECIFIED
      Depositing User: NLA Circ. Dpt.
      Date Deposited: 29 Dec 2015 13:31
      Last Modified: 01 Feb 2016 10:26
      URI: http://etd.asj-oa.am/id/eprint/601

      Actions (login required)

      View Item