Հայաստանի ատենախոսությունների բաց մատչելիության պահոց = Open Access Repository of the Armenian Electronic Theses and Dissertations (Armenian ETD-OA) = Репозиторий диссертаций Армении открытого доступа

Օդամարսողական համակարգի վերին հատվածների տափակբջջային քաղցկեղի բուժման արդյունքների բարելավման ուղիները

Քարամյան, Ներսես Սամվելի (2015) Օդամարսողական համակարգի վերին հատվածների տափակբջջային քաղցկեղի բուժման արդյունքների բարելավման ուղիները. Doctor of Sciences thesis, Մ. Հերացու անվան Երևանի պետական բժշկական համալսարան.

[img]
Preview
PDF (Thesis)
Available under License Creative Commons Attribution.

Download (2438Kb) | Preview
    [img]
    Preview
    PDF (Abstract)
    Available under License Creative Commons Attribution.

    Download (807Kb) | Preview

      Abstract

      Начиная со второй половины 20 века печальное лидерство смертности во всем мире взяли на себя несколько болезней (сердечно-сосудистые, онкологические, болезни обмена веществ и т. д.), объединенные под названием хронические неинфекционные или неконтактные заболевания (ХНЗ), от которых умирают 85% всех людей в мире, в том числе, и в Армении (Думанян Д. Г. и др., 2009). Не останавливаясь на других ХНЗ, отметим, что количество больных со злокачественными новообразованиями (ЗН) перманентно увеличивается в абсолютном большинстве стран, что зависит и от степени экономического развития страны. Например, в США и странах ЕС смертность от ЗН стала уменьшаться. Несмотря на это, панический страх населения перед ЗН не уменьшается. Данные проведенных в США и Великобритании исследований (Cancer Research UK, 2008; Kufe и др., 2003; Mori и др., 2006) показали, что население больше боится заболеть ЗН, чем убийств, терроризма, катаклизм и т.д. Понятно, что в странах с низким и средне-низким уровнем дохода, где с возрастанием показателей заболеваемости увеличиваются и показатели смертности, страх и тревога перед ЗН у населения более выражен.Одной из основных причин роста заболеваемости ЗН является удлинение средней продолжительности жизни в большинстве стран, что на фоне уменьшения рождаемости приводит к старению населения. Не составляет исключения и РА. Средний возраст населения в РА также возрос до 74 лет (www.healthinfo.am). На диаграмме 1 приводятся данные по динамике заболеваемости и смертности онкологических больных в РА за последние более, чем 25 лет. Կատարված հետազոտության հիմնական նպատակն է եղել բարձրացնել ռադիոթերապիայի արդյունավետությունը օդամարսողական համակարգի վերին հատվածների տափակբջջային քաղցկեղի (ՕՀՎՏՔ) բուժման ժամանակ` կատարելով այն զարգացող երկրների պայմաններում: Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են ՕՀՎՏՔ-ով 1235 առաջնային հիվանդներ, որոնք բուժում են ստացել ՀՀ ԱՆ ՈՒռուցքաբանության ազգային կենտրոնում 2000 թ.-ից մինչև 2009 թ.-ը:Ըստ ուռուցքի անատոմիական տեղակայման հիվանդները խմբավորվել են հետևյալ ձևով. առաջին խումբը կազմել են այն հիվանդները, որոնց ուռուցքը տեղակայվել է քիթըմպանում, քթի և հարակից խոռոչներում` 220 հիվանդներ (17,81%): Երկրորդ խմբում ընդգրկվել են 245 հիվանդներ (19,84%)` բերանի խոռոչի, լեզվի և բերանըմպանի ուռուցքներով: Ամենամեծ խումբը կազմել են կոկորդի և կոկորդըմպանի քաղցկեղով հիվանդները` 770 հիվանդներ (62,35%):Կատարվել է ստացված արդյունքների բազմակողմանի վիճակագրական վերլուծություն` կախված տարբեր գործոններից, ներառյալ ուռուցքի տեղակայումը, հիվանդների տարիքը և սեռը, ռադիոթերապիայի բաժնևորման ռեժիմը, պլանավորված բուժման կուրսից շեղումները, սուր տոքսիկության դրսևորումները և համակցված քիմիաճառագայթային բուժման եղանակը: Գնահատվել են բուժման ինչպես անմիջական արդյունքները (ուռուցքի անմիջական հետաճի աստիճանը), այնպես ել հեռավոր արդյունքները` հիվանդների ընդհանուր, ոչռեցիդիվային սպասվող և ըստ տարիների ապրելիությունը: Համաձայն ստացված տվյալների, ռադիոթերապիան հանդիսացել է հետազոտված հիվանդների (որոնց շուրջ 74%-ը գտնվել են հիվանդության III-IV փուլում) ամենահաճախ կիրառվող բուժման մեթոդը: Հետազոտված 1235 հիվանդներից 1007-ը (81,5%) ստացել են ռադիոթերապիա այս կամ այն եղանակով: Հաշվի առնելով ռադիոթերապիայի նման բարձր դերը ՕՀՎՏՔ-ի ժամանակ, այս հետազոտությունը գերազանցապես նվիրված է եղել նշված բուժման եղանակի արդյունավետության բարձրացման ուղիների որոնմանը: Որոշվել են զարգացող երկրների համար երեք ամենախոստումնալից ուղղությունները՝ ռադիոթերապիայի բաժնևորման նոր այլընտրանքային ռեժիմների կիրառումը, ներկայումս կիրառվող համատեղ քիմիաճառագայթային բուժման եղանակների կատարելագործումը և անհրաժեշտ ծավալներով և ժամկետներով ռադիոթերապիայի անցկացումը սահմանափակող սուր ճառագայթային վնասումների կանխարգելման և բուժման նոր մեթոդների մշակումը:Մեր կողմից մշակված էսկալացիոն բաժնևորման ռեժիմի հիմքում ընկած է ռադիոթերապիայի կուրսի «չափավոր արագացման» մեթոդը, երբ քայլ առ քայլ բարձրացվում է ճառագայթման ամենօրյա դոզան: Ստացված ապրելիության և անմիջական ռեգրեսիայի արդյունքները արտացոլում են էսկալացիոն ռեժիմի անվիճելի և ակնհայտ առավելությունը՝ բաժնևորման ստանդարտ եղանակների նկատմամբ: Էսկալացիոն բաժնևորման այլ առավելություններից են նաև ռադիոթերապիայի կուրսի տևողության կրճատումը, աշխատակազմի ծանրաբեռնվածության բարձրացման և լրացուցիչ ֆինանսական ծախսերի բացակայությունը:ՕՀՎՏՔ-ի բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու մեկ այլ եղանակ է հանդիսանում քիմիաթերապիայի կիրառումը ռադիոթերապիայի հետ համատեղ, որտեղ քիմիական նյութը հանդես է գալիս որպես ռադիոմոդիֆիկատոր՝ բարձրացնելով ուռուցքային հյուսվածքի զգայնությունը իոնիզացնող ճառագայթման նկատմամբ: Ներկայումս գոյություն ունեն մի շարք դեղամիջոցներ (քիմիապրեպարատներ), որոնք օժտված են նման հատկությամբ: Մեր կողմից առաջարկված համատեղ միաժամանակյա քիմիաճառագայթային բուժման տարբերակում կիրառվել է ամենահայտնի և հասանելի քիմիապրեպարատներից մեկը` ցիսպլատինը, որը նշանակվել է հիվանդներին ռադիոթերապիայի կուրսի երկրորդ կեսի ընթացքում շաբաթական մեկ անգամ, նվազեցված չափաբաժիններով: Նշված եղանակով բուժվել են 114 հիվանդներ: Կատարած համեմատական վերլուծությունը ցույց է տվել առաջարկվող մեթոդի զգալի առավելությունը քիմիաթերապիայի հաջորդական կիրառման եղանակների նկատմամբ: Տվյալ մեթոդի արդյունավետությունը, նրա ցածր տոքսիկության և ինքնարժեքի հետ համատեղ, թույլ է տալիս խորհուրդ տալ այն առօրյա կիրառման համար՝ հիվանդության բարձիթողի փուլերում:Ապացուցված է, որ ռադիոթերապիայի և համատեղ քիմիաճառագայթային բուժման ավելի ինտենսիվ ռեժիմների կիրառումը բերում է լորձաթաղանթների և մաշկածածկույթների նկատմամբ նրանց տոքսիկ ազդեցության հաճախացմանը, ինչի պատճառով հաճախակի ընդհատվում է ռադիոթերապիայի կուրսը, նշանակվում է հարկադրված ընդմիջում, հնարավոր չի լինում շարունակել համատեղ քիմիաթերապիան: Մինչդեռ հայտնի է, որ ռադիոթերապիայի կուրսի երկարացման յուրաքանչյուր մեկ օրը նվազեցնում է բուժման արդյունավետությունը 1 – 1,5%: Ճառագայթային վնասումների կանխարգելման և բուժման նպատակով մեր կողմից մշակվել են բուսական հիմք ունեցող մի շարք պատրաստուկներ: Այս պատրաստուկների կիրառումը ռադիոթերապիայի կուրսի ընթացքում թույլ տվեց կրճատել բուժման հարկադրված ընդմիջումները 10 – 14 օրից մինչև 2 – 3 օր և նվազեցնել պլանավորված ծավալից բուժման շեղումները 28 – 37%-ով: Առաջարկած պատրաստուկներով բուժման կուրսի ինքնարժեքը կազմում է 10-ից 20 Եվրո, ինչը տասնյակ անգամներ ավելի ցածր է շուկայում գոյություն ունեցող ռադիոպաշտպանիչների արժեքից:Ներկայացվող հետազոտության արդյունքները ցույց են տալիս բուժման արդյունավետության շոշափելի բարձրացում բաժնևորման և համատեղ քիմիաճառագայթային բուժման առաջարկվող եղանակների կիրառման դեպքում, ընդորում` ոչ միայն հիվանդության տեղային տարածված փուլերում, այլ նաև վաղ շրջաններում: Դրան նաև նպաստում է սուր ճառագայթային վնասումների կանխարգելման և բուժման միջոցների մշակված համալիրի կիրառումը ճառագայթային և քիմիաճառագայթային բուժման ընթացքում: According to figures published by the International Centre for Research Cancer (IARC), the incidence of malignant tumors in the world by 2015 will reach 15 million cases per year, and by 2030 will exceed 21 million, two-thirds of them will be registered in developing countries. At the same time, thanks to the success of modern medicine, about half of these patients can be radically cured.The squamous cell carcinoma of the upper air-digestive tracts (CUADT) meets in 5 - 6% of the total number of all malignant diseases. The incidence is about 560,000 new cases worldwide and mortality rates by a total of 355 000 patients per year. Incidence of CUADT and its growth rate in the world over the past two decades were relatively stabilized, but the clear distinction has been found between developed countries and developing countries, where the incidence is much higher.Treatment of patients with CUADT is a serious problem, often requiring the use of all the arsenal of medical tools available. Unfortunately, more than 50% of patients at diagnosis are at an advanced stage of the disease, which obviously reduces the effectiveness of the treatment. Moreover, in most cases, the use of surgical technique in required volumes leads to the permanent disability of patient, dramatically reducing the quality of his life. In addition, the radical surgery is technically impossible often due to local spread of process, tumor invasion into surrounding critical organs and structures. Under these conditions, the role of conservative methods of treatment of this pathology, particularly of radiotherapy is significantly increasing.The frequency of radiation therapy (RT) as a primary treatment of CUADT in developed countries is 70 - 90% (depending on the location of the tumor), which confirms the importance of the RT and the lack of an effective alternative to this method of treatment. Carried out in recent years studies have shown a significant improvement in the results of treatment with radiotherapy combined with chemotherapy administered simultaneously, using locally-spatial cooperation of independent agents for modifying and potentiating effects of ionizing radiation. This combination has resulted in a reduction of the doses of radiation and chemotherapy, with improved outcomes, not inferior to surgery, but with a high level of organs and functions conservation authority, even in advanced stages of the disease.The main purpose of the study is to improve the efficiency of RT in patients with CUADT in the context of developing countries. The study is based on the results of treatment of 1,235 patients treated for CUADT in the National Center of Oncology (NCO), MoH RA from 2000 to 2009. Patients were grouped into three main groups, based on the belonging to the same anatomic area and the "floor" of tumor localization. In the first group were recruited 220 (17.81%) patients with tumors localized in the nasopharynx, nasal cavity and paranasal sinuses (the group of "upper floor" patients). The second group consisted of 245 (19.84%) patients with cancer of oral mucosa, tongue and oropharynx (the group of "middle floor" patients). The biggest number of patients was in the third group of 770 (62.35%) patients with localization of tumor in the larynx and hypopharynx (the group of "lower floor "patients).A versatile statistical analysis of the results of applied treatments was performed, depending on various factors, such as tumor location, age and sex of the patients, the mode of fractionation, the deviation from the planned course of treatment and the severity of acute toxic effects, combined chemoradiotherapy regimen, etc. The direct results of treatment (tumor response) and expected survival rates of patients (overall and disease-free survival) were evaluated. According to our data, the RT was the most commonly used form of treatment of patients studied, of which about 74% were in stage III-IV disease. The RT was appointed as the sole treatment or as a component of a combined treatment in 1007 (81.5%) patients. Taking into account such high importance of RT in the treatment of CUADT, this study was mainly focused on finding ways to improve its results in developing countries. Three most promising directions were determined: the use of new altered regimen of fractionation, modification of existing methods of concomitant chemoradiation and the development of new methods of prevention and treatment of acute radiation injuries, restricting implementation of RT.The developed by us escalation mode of fractionation is based on a moderate acceleration of RT course with permanent step-daily dose escalation from 1,8 to 2,5 Gy. Our results on tumor response rates and overall/disease-free survival show unquestionable and demonstrated prevalence of escalation regimen over conventional methods. Other advantages of escalation regimen are shortening the duration of the course of RT, no increase in the load on the staff and the need for additional financial costs.Another way to increase the efficiency of the treatment of CUADT is a synchronous application of chemotherapy with RT, where the chemotherapy drug is acting as a radiomodifier sensitizing tumor tissue to ionizing radiation. To date, there are a number of drugs that have this ability. In a modified by us and tested on 114 patients method of concomitant chemo-radiotherapy was used one of the most well-known and available chemotherapy drugs - cisplatin, which was administered as monochemotherapy agent on the second half of the RT course weekly in reduced doses. Our comparison shows a significant superiority of the proposed method over consistent ways of chemotherapy application. The effectiveness of this technique in conjunction with a relatively low toxicity and cost-effectiveness allows us to recommend its routine use in advanced stages of the disease.It is proved that the intensification of the irradiation and concomitant chemo-radiotherapy increases the frequency of the toxic effects of these methods on the mucous membranes and skin, which can lead to interruption of RT with a forced break, the impossibility to achieve planned total dose and concomitant chemo-radiotherapy application. All of these factors lead to a decrease in the effectiveness of RT. Therefore, we have for more than 15 years developing medical complexes (which are based on medicinal plants) for the prevention and treatment of radiation damage. The developed mixture of herbs was effective in mucositis Grade II-III, reducing the duration of the forced break if RT from 10-14 to 2-3 days. Using this mixture possible to reduce the number of deviations from the planned course of RT to 28 - 37%, depending on the "floor" localization. The prime cost of the proposed complexes for the entire course of RT from 10 to 20 Euros, which is more than an order of magnitude lower than the price of existing and recommended Radioprotectors. The results obtained in this study show a significant increase in the effectiveness of treatment with the application of the proposed regimen of fractionation and combined chemo-radiotherapy not only for locally advanced, but also in the early stages of CUADT. The implementation of more intensive modes of conservative treatment should be supported by the use of developed set of prevention and treatment of acute radiation injuries to avoid the increase of treatment toxicity.

      Item Type: Thesis (Doctor of Sciences)
      Additional Information: Օդամարսողական համակարգի վերին հատվածների տափակբջջային քաղցկեղի բուժման արդյունքների բարելավման ուղիները: Ways of treatment results improvement for upper air-digestive tracts squamous cell carcinoma.
      Uncontrolled Keywords: Քարամյան Ներսես Սամվելի, Karamyan Nerses S.
      Subjects: Medicine
      Divisions: UNSPECIFIED
      Depositing User: NLA Circ. Dpt.
      Date Deposited: 03 Feb 2016 16:48
      Last Modified: 31 Oct 2016 10:49
      URI: http://etd.asj-oa.am/id/eprint/713

      Actions (login required)

      View Item